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【商务伴游】_20世纪疾病根除主义者索珀与巴西钩虫病防治

伴游网 2020年09月27日 11:58 329 admin
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【编者按】

“根除”(eradication)意味着通过人类干预使得某种疾病彻底消除,它是一个现代概念和一项现代成就,是20世纪的产物。洛克菲勒基金会在20世纪初曾将根除疾病作为目标,而美国公共卫生官员弗雷德·L.索珀是20世纪主要的疾病根除主义者。在近日出版的《战疫:传染病能否根除?》一书中,作者用一部分篇幅详细讲述了洛克菲勒基金会和弗雷德·L.索珀在疾病根除方面所做的努力以及过程中的分歧,澎湃新闻经授权摘发其中部分内容。

洛克菲勒的信条和疾病根除

20世纪初,当亿万富翁老约翰·D.洛克菲勒(John D.Rockefeller)想要成为慈善资本家以救赎其作为强盗资本家的令人厌恶的坏名声时,洛克菲勒基金会作为一个专注于医药和卫生问题的慈善组织成立了。1901年,他建立洛克菲勒医学研究所(后来被称为洛克菲勒大学)。在之后的很短的时间里,洛克菲勒的资金资助了根除钩虫病的卫生委员会(1909年)、建立了洛克菲勒基金会(成立于1913年),以及负责国外卫生工作的洛克菲勒基金会国际卫生部(起初名为“国际卫生委员会”,后更名为“国际卫生局”,最后定名为“国际卫生部”,也创建于1913年)。到1951年国际卫生部终止工作时,它的工作人员在全球80个国家从事过公共卫生工作,包括加拿大、美国、欧洲的25个国家、加勒比海的15个国家、拉丁美洲的每一个国家和非洲及中东的几个国家。

1915年,老约翰·D. 洛克菲勒(左)与其子

1915年,老约翰·D. 洛克菲勒(左)与其子

基金会的公共卫生活动基于后来广为流传的“洛克菲勒信条”。历史学家约翰·法利(John Farley)说,由洛克菲勒基金会第一任会长弗雷德·盖茨(Fred Gates)宣布的这一信条“已经变成了陈词滥调,却仍然值得引用”,即“疾病是人类生活的终极弊病,而且还是其他所有弊病——贫穷、犯罪、无知、恶习、无能、世代相传的污名和许多别的罪恶——的主要来源”。一般来讲,因果关系的方向是从贫穷到疾病,但假定方向相反,是疾病导致贫穷,在历史上,这种想法,即疾病使人贫穷,以及通过根除疾病我们可以除掉阻碍经济生产的主要障碍——已经深深植入公共卫生事业了。例如,路易斯·巴斯德(Louis Pasteur)说过一句非常有名的话:“无论多么贫穷,都不会滋生疾病。”——历史学家安妮玛丽·莫林(Anne-Marie Moulin)评论,这是一种“无耻的言论”,但它“表明了新公共卫生行动的思想倾向”。由于疾病被认为比贫穷更容易消除,所以洛克菲勒基金会的目标是根除疾病,从而铲除信条中列举的所有弊病。

洛克菲勒基金会认为,实现这一目标所需要的是一个“能够根据新的科学发现行动的”新的常设组织。由于洛克菲勒基金会强烈的生物医学导向,它明显地看中技术知识,而不是范围更广的社会决策在解决卫生问题方面的应用。用魏因德林(Weindling)的话来说,洛克菲勒基金会的“慈善的普遍特征”意味着以科学为基础的知识在其应用过程中是普适的;同样的方法可以同样的方式应用于完全不同的政治和社会环境,甚至用于没有最基本的卫生基础设施的地方。达尔文·H.斯特普尔顿(Darwin H.Stapleton)表明这种技术方法很好地符合了洛克菲勒基金会避免介入政治的方针以及可追溯到殖民时期、但在进步时代尤为明显的那种寻找解决社会问题的技术方法的美国文化的整体趋势。这种技术方法的优点是立即产生可量化结果,而这些结果还可以用来作为资金巨额支出的正当理由。有关房屋纱窗的安装、管道的铺设、幼虫孳生地的发现和血液样本采集数量的数据可以如实地反馈到洛克菲勒基金会总部,以进行数据分析和预算评估。每一位现场工作人员都必须写日常活动日志,并将其交叉传阅,而且还需要执行严格的财务报账制度,开支超过定额的人是要遭殃的。

洛克菲勒基金会工作方针的另外两个方面亦须关注。第一个方面是洛克菲勒基金会只与政府(而不与别的私人的、非政府组织)合作的原则。这反映出洛克菲勒基金会想对卫生服务产生长期影响的愿望。它想与国家或地方政府达成正式协议,因为这些政府日后会在卫生项目方面充当合作伙伴。它所使用的是一个合作与分摊费用的制度,以便在议定的时间结束时,项目的财政和管理责任会由洛克菲勒基金会转交政府本身。第二个方面,与这些方法相一致的是,洛克菲勒基金会将自己视为一个向公共卫生和政府官员们演示如何应用科学知识的监护组织,而不亲自管理公共卫生部门。在任何时间段,直接为洛克菲勒基金会工作的人数从来不是很多。在美洲和西非众多国家的洛克菲勒基金会黄热病根除工作的整个过程中,由其支薪的工作人员总计只有76人。大多数为洛克菲勒基金会资助的黄热病项目工作的人员实际上是来自各个东道国的医生和当地工作人员。

回顾以往,洛克菲勒基金会方法的局限性是显而易见的——对临床知识或者当地医疗实际的脱离、甚至时不时的鄙视,以及对专家知识的过度相信。这种只把资金用于洛克菲勒基金会认为合适的地方的自信和敢作敢为的能力也有好的方面。在这方面,与世界卫生组织今天拥有的自由相比,洛克菲勒基金会当时的行动自由要大得多。

在关于洛克菲勒基金会的众多历史分析中,约翰·法利最近的描述对于概述其海外公共卫生工作方面特别有价值。法利对洛克菲勒基金会的批评意见并不在于它是资本主义统治贫穷国家阴谋的一部分(正如法利所示,在国际卫生部的历史进程中,洛克菲勒基金会的资金更多地用在加拿大、美国和欧洲而不是贫穷的发展中国家,其公共卫生的工作也没有服务于美国政府的资本或者帝国的特殊利益),而在于其公共卫生工作方针是多一事不如少一事,其对成功定量衡量方法的迷信也是出人意料地幼稚的。在法利的分析中,就像一般而言在人们对洛克菲勒基金会历史的较新的描述中一样,该基金会工作的新帝国主义的背景并没有被忽略,而是被作为一个已知的事实——作为对经费充足的公共卫生组织的复杂协议和相互博弈的特征的分析。这些组织在两次世界大战期间受邀与革命的墨西哥、激进的哥斯达黎加、独裁的巴西和法西斯的意大利等形态各异的国家进行合作。通过关于使洛克菲勒基金会从1914年开始得以展开全球范围的卫生工作的、在加勒比和中非地区实施的钩虫病救治行动的描述,历史学家史蒂文·帕尔默(Steven Palmer)特别有说服力地指出,国际卫生部的实地工作负责人所采用的工作方法起初是十分适用的,因为他们学会了如何与当地官员合作,并且接受当地风俗和文化的现实。后来,就像索珀20世纪30年代为国际卫生部工作的情况一样,国际卫生部也出现了人们比较熟悉的、通常被认为是洛克菲勒基金会的自上而下和单独运行模式的特点。但是,如前所述,洛克菲勒基金会的国际卫生部始终与一系列政府,甚至法西斯政府合作。洛克菲勒基金会还在财政和技术方面给予了国际联盟卫生组织很大支持。该组织是两次世界大战间隔期间的另一个重要的公共卫生国际组织(建立于1923年)。

洛克菲勒基金会重视自己的政治中立性。事实上,其最优秀的现场工作专家,如弗雷德·L.索珀,是对自己所处的政治局势的敏锐评估者,并获得了相当大的自由行事权,以运用自己的政治技巧促进基金会目标的实现。

开始工作:从钩虫病到黄热病

洛克菲勒基金会在海外公共卫生方面的最初工作是解决钩虫病问题。这种慢性的和使人丧失劳动能力的疾病是今天贫困人口中最常见的传染病之一,发展中国家大约有5.76亿人被感染(与发达国家的该种疾病绝迹的情况形成鲜明对比)。钩虫病被视为最严重的“被忽略的热带病”之一,与贫困和缺乏卫生条件有着密切联系。

但是在此前的一个历史时期,即从20世纪初到20年代中期,钩虫病是很受关注的。它是许多卫生行动的工作对象,也是“国际卫生工作”崭露头角时的一种主要疾病。19世纪末,钩虫病最先由研究农业和新兴的工业资本主义相关领域的科学家发现,矿业、种植园农业和劳动力迁徙使大量的人口在极度贫困和极差卫生条件下劳动。钩虫被确定为微生物,其最大的标本可以用肉眼看到。这些寄生虫,即十二指肠钩虫或美洲钩虫(后者正如它名字所指的那样发现于美洲),一旦进入人体的消化系统,就用它们的钩子(嘴部)附着在消化道上,并且持续破坏消化过程,引起贫血、嗜睡、食欲不振、消瘦,有时还有智力迟钝的症状,在非常严重的情况下还可能致命。寄生虫和虫卵通过携带者大便被排出体外,而在没有下水道和厕所的恶劣的卫生环境下会污染土壤。在又湿又热的土壤里,虫卵发育成幼虫,并再次进入人体,通常是通过人的赤脚,最终辗转进入消化道,从这里整个循环重新开始。

20世纪初,钩虫病在美国炎热的南部地区非常普遍,并且被认为造成了“落后”和农村人口缺乏生产力。这种疾病引起了洛克菲勒基金会的注意,因为它被看作是适合于诊断和科学干预的。尽管索珀声称洛克菲勒基金会把根除这种疾病列为工作目标,但是该基金会是否真的这样做了人们并不完全清楚。可以肯定,成立于1909年的在美国南部开展消灭钩虫运动的“洛克菲勒根除钩虫病卫生委员会”在其名称中使用了“根除”一词。该委员会可能是从在古巴和巴拿马的根除黄热病——一种完全不同的疾病所取得的成就中汲取的灵感。委员会主任威克利夫·罗斯在描述该卫生委员会的工作目标时说:“根除工作必须……搞成一项世界性运动——不仅仅是因为利他动机,还因为除非在全世界根除这种害虫,否则没有一个国家是安全的。”这种说法给根除下了一个简洁的定义:从严格意义上讲,它必须包含整个世界。不过,更直接的目标似乎是清晰地指出一个地方存在钩虫病,以及指出当地人民和公共卫生官员该如何按照洛克菲勒基金会的科学方法采取措施根除疾病。

该卫生委员会于1910年至1914年间在美国的11个州展开工作,以移动诊所为基地检测钩虫感染情况并提供药物治疗。检测钩虫感染需要采集人的粪便样本,所以这个项目涉及微妙的,实际上是人们所忌讳的话题,因而必须在卫生公共教育方面作出巨大努力。值得注意的是,虽然缺少鞋子、卫生设施尤其是厕所,以及缺少食物(这种寄生虫给营养不良的人造成的影响比对营养良好的人严重得多)被认为是引起钩虫病的主要因素,但是洛克菲勒基金会仍然将自己工作的中心放在监测、检测和“治疗”方面。工作人员给患者服用大剂量的驱肠虫药百里酚,然后是泻药,如泻盐,来缓解百里酚的(有时是危险的)副作用,期望2—3个,甚至是4个疗程可以永久地清除患者体内的寄生虫。第一次世界大战期间,另一种药物土荆芥油常常被用来代替百里酚。到1914年,美国南部各州累计接受粪检人数超过100万,其中超过44万人被感染。

1914年,国际卫生部将防治钩虫病计划推广到海外。北美以外的最初工作是在英属加勒比领地和中非地区的六个国家组织的。赫克特·H.霍华德(Hector H.Howard)医生是第一个被选定在国外,即英属圭亚那试验洛克菲勒基金会方法的医生。他在从这个英属殖民地归国后所写的手册中讲到:“我们对钩虫的了解是全面的。”但是霍华德也承认,“虽然在理论上讲,在特定地区根除‘钩虫’是可能实现的,但是实际上只能是接近于根除。”事实上,美国的经验已经表明,治疗或“治愈”之后的再感染率是非常高的。

在英属圭亚那,洛克菲勒基金会开发了人们后来所说的“集约型”(美式)方法。这就意味着更全面统计接受治疗的人口,并且对患者更大量和更快速地用药,以实现治愈。团队成员包括护士、显微镜专家和一名医生,会对指定人群进行仔细的检查,确诊并在特殊的标准化的表格上登记每个人对应的年龄、性别、种族和所在地,然后要求人群提供粪便样本,将其收集并在实验室内用显微镜分析,以确认是否感染寄生虫。随后,那些被确认感染的人会接受系统性的药物治疗,直到每个人都彻底摆脱寄生虫。消灭钩虫病行动的面面俱到的、要求对人群中的每个人进行检测和治疗的特征,使这场运动具有了索珀后来喜欢强调的(称其为“平等主义的”)包容性特征。这种包含全部人口、搜集数据和统一指挥的方法还使索珀获得了日后用来攻克黄热病以及展开其他疾病根除行动的一份蓝图。事实上,数据统计的集中化是从古巴和巴拿马的黄热病防治行动中借鉴而来的。这种集约型方法在殖民地的情况下最为有效,因为它可以在人群中在一定程度上实施。洛克菲勒基金会现场工作负责人肯定地认为,这种方法对需要接受至少一种药物治疗的超过百分之九十的感染者是充分有效的。

索珀

索珀

索珀1920年加入洛克菲勒基金会国际卫生部,在简单地学习了一些寄生虫病学知识之后就被派往国外从事钩虫病控制工作,他对这种疾病和要去的国家都一无所知(洛克菲勒基金会工作人员问他对巴西都有哪些了解,因为索珀提出巴西是他喜欢被分配前往的国家之一,但他只能讲出咖啡和橡胶,在进一步的追问下,他提到了猴子)。在这方面,他与国际卫生部招募来派往海外独立工作的年轻医生们别无二致(但正如人们常说的那样,他们实际上是与相关国家的工作人员合作,其中一些人也是医生)。索珀的同时代人艾伦·格雷格医生在巴西与索珀相识(他并不喜欢索珀傲慢的举止),他在回忆时说:“事实是,我们当时不知道如何展开公共卫生工作。”他还说,“这与其说是一场精心策划的阵地战,不如说是一场阻击疾病的游击战。”但是,索珀很快就搞清了情况。

索珀1920年2月抵达巴西时,洛克菲勒基金会已经在该国的各个地区开展了3年的钩虫病防治工作。第一次世界大战之前,通过在内陆乡村中的多次医学考察和调查,巴西本地医生和公共卫生官员自己也发现了钩虫病感染的严重性。特别是在咖啡生产中心圣保罗州,人们对解决钩虫病问题十分重视,因为第一次世界大战切断了欧洲移民的涌入,这使当地官员必须重视起本地劳动力的保护。洛克菲勒基金会为巴西以前就有的工作提供了补充,带来了自己关于防治钩虫病的想法,以及大量资金。但是巴西幅员辽阔、农村地区贫穷且缺乏卫生基础设施,这意味着,虽然洛克菲勒基金会的诊疗所通常很受欢迎,但根除工作不在考虑之内。

索珀在巴西偏远乡村骑马行医

索珀在巴西偏远乡村骑马行医

像在加勒比海实施的钩虫病防治计划一样,国际卫生部在巴西所采取的方法必须面对当地的现实,即人们拒绝服用药物,拒绝背井离乡寻找工作,或者不肯在登记簿上登记(农村地区的年轻人担心这样做会被征召入伍)。事实证明,国际卫生部创新的集约型方法不适用于人口通常分散的巴西农村地区,相反,一种大规模治疗系统,即绕过个体检测的方法十分合理:如果对某一地区若干社区中数百个随机抽取的粪便样本进行的快速检测显示有很高比例的人口感染了钩虫,那么无论感染程度如何,也不管人们是否真的被感染,社区中的每个人都必须进行治疗(采用百里酚或土荆芥油)。这是一个覆盖范围很广的系统,除儿童、孕妇、老年人和已知患有心脏病的人外,绝大部分的治疗是在没有医生监督的情况下进行的。

凭借在巴西东北部和南部的经验,索珀发现一次性对指定地区的每一个人进行治疗是不可能的。他说,如果有70%到80%的人接受第1批治疗,而接受第2批或第3批治疗的人数逐渐减少,就被认为是一个很好的结果。此外他还发现很难在当地修建厕所,或在修建的地方很难说服人们真的使用它们。

1940年,索珀(中间)和时任巴西总统热图利奥·瓦加斯(左)

1940年,索珀(中间)和时任巴西总统热图利奥·瓦加斯(左)

1922年秋,索珀回美国待了一年。在此期间,他获得约翰·霍普金斯大学卫生和公共卫生学院的公共卫生专业的培训证书,并且在阿拉巴马州和佐治亚州进行了四个月实地工作。在那里,他了解到一些有关疟疾和伤寒的知识,并更多地了解到钩虫病的情况。在约翰·霍普金斯大学,他意识到,钩虫病根除的可行性评估存在严重问题。

他随后被派往巴拉圭,在那里负责启动一个新的钩虫病防治计划。1923年至1927年他是在亚松森(Asunción)度过的。尽管索珀显然很擅长语言,能把葡萄牙语和西班牙语讲得很流利,他和他的妻子朱莉却从未学会巴拉圭的通用语瓜拉尼语。正如索珀所承认的,这一欠缺对于他们与当地人打成一片十分不利。但这并没有阻止索珀成为专家和意志坚定的公共卫生行政管理人员。他习惯以自己的工作方式自如地应对当地的人和虫子。

索珀从多年的钩虫病防治工作中学会了如何对当地疫情进行普查,绘制一个地区的房屋和场所地图,雇用并管理工作人员,建立一个针对工作业绩的检查制度,以及核查检查工作——所有这些都是他根除工作方法的特点。31钩虫病防治工作在巴拉圭作为一个独立的计划运行(独立于其他卫生工作或机构之外)。索珀负责工作人员的任免、财务账目的审核,掌握大部分的权力——从此以后,他就把这一运作模式牢记于心。

在索珀从事钩虫病防治的那几年中,他不仅学会了保持非常仔细的记录,还学会了不相信任何统计数字,除非了解其收集方式。在他的回忆录(1977年)里,他讲述了巴西东北部的一位妇女的故事。她在登记簿里登记为拥有鞋子(因此从根本上讲不容易受到钩虫感染)。但是索珀发现,她只有去教堂的时候才会穿鞋子,拿着鞋子走到教堂门口,穿上做礼拜,过后又脱下来。

刘易斯·W.哈克特(Lewis W.Hackett)医生后来在洛克菲勒基金会国际卫生部长期工作,当时负责监督巴西的钩虫病防治计划。他认为钩虫病是根除项目的一个“正确选择”,因为与疟疾或黄热病相比,针对钩虫病实行长期的卫生计划“实现开门红”的可能性比较大,钩虫肉眼可见并且“没有任何神秘之处”,世界上许多地区都被钩虫困扰。而事实上,该病却被证明并不是一个很好的选择,因为洛克菲勒基金会偏好技术解决方案而不是社会解决方案。根据大多数的报告,在长期减少海外钩虫病发病率方面,国际卫生部并未取得有效进展。洛克菲勒基金会在识别和治疗受感染者时采取了劳民伤财的方法。法利说,洛克菲勒基金会对减轻钩虫病感染可能性的评估“闯入了数学上的误区”,因为无论所收集到的数据看来多么量化,都没有实际回答所提出的问题。钩虫病首先是一种社会苦难,因而除非切实改善钩虫感染肆虐的农村贫困人口的生活水平,否则钩虫病是不可能被根除的。格雷格在其对在巴西从事钩虫病工作期间的追述中评论说,洛克菲勒基金会的实地工作负责人知道,如果人们吃得饱,就不太可能感染钩虫。他还说:“我们本来可以再多花一些钱通过为当地人提供温饱根除巴西的寄生虫。”但对于这项工作,洛克菲勒基金会既不认为有条件去做,或许也不想去做。

无论如何,洛克菲勒基金会采用的方法本身并不会根除这种与多种社会和经济决定因素纠缠在一起的疾病。需要的是改善住房条件,提高收入,改善饮食与室内卫生条件、上下水并让人们习惯于穿鞋。而洛克菲勒基金会所选择的方法,包括一次性检测数百人是否感染钩虫(感染率高达百分之百是司空见惯的)、说服感染钩虫的人服用副作用极大的药物、事后计量钩虫感染率并鼓励人们使用厕所(却不为修建厕所支付费用),是完全不够的。国际卫生部知道建造厕所对防止再次感染是至关重要的,但认为这是居民个人的责任,或是地方当局的责任,而居民们全都一贫如洗,当局也同样没有资金。因此,厕所的建造是杂乱无章的,而且对于完成卫生工作来说也完全不够用。在对获得治疗的人群进行两年后的复查时,国际卫生部发现感染率和以前相同,或者几乎相同——因而检测和治疗的过程不得不重新开始。

20世纪20年代初,洛克菲勒基金会安排约翰·霍普金斯大学卫生和公共卫生学院的W.W.科特(W.W.Cort)博士开展对特立尼达岛、波多黎各和中国的钩虫病的流行病学研究。这些研究显示,凭借当时使用的方法,根除理想是不可能在合理的时间内实现的。在这方面,钩虫病很像肺结核。从1917年到1924年,国际卫生部在法国发起消灭肺结核的运动。但当这场运动结束(结果令人失望)时,国际卫生部的领导们决定绝不再参与救治像肺结核这样的“社会疾病”。20年代末,国际卫生部的钩虫病救治行动悄然结束——但是法利指出,他们矢口否认这一行动的失败。

索珀意外得知实情后,不得不逐步结束钩虫病防治工作并离开巴拉圭,并回到巴西做管理工作。索珀始终在从事钩虫病防治工作,尽管国际卫生部对此已经完全失去兴趣。


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